DANE WNIOSKODAWCY

Nazwisko i imię/ Jednostka ....................................................... ,

Nr PESEL/REGON .................................................................... ,

Adres: ................................................................................. ,

Nr telefonu: ......................................................................... ,

WNIOSEK

O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Na podstawie art. 2 ust. 1 Ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 roku ( Dz.U. Nr. 112, poz. 1198) zwracam sie z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

.................................................................................................................................

SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI;*

DOSTĘP DO PRZEGLĄDANIA INFORMACJI W URZĘDZIE

KSIEROKOPIA

PLIKI KOMPUTEROWE

RODZAJ NOŚNIKA:

DYSKIETKA

CD-ROM

FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:

1. Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres: ...............................

    .......................................................................... .

2. Przesłanie informacji pocztą pod   adres:** .................................................

    ................................................. .

3. odbiór osobiście przez wnioskodawcę.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. Nr 113 poz.883 z późn. zm.)

......................................                      .....................................

Miejscowość, data                                     podpis wnioskodawcy

Uwagi: * proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem

 ** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej

"Inwestycje Miejskie Sp. zo.o." zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej.

Udostępnione dokumenty: 1 2 3 4

---